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Femenino
Masculino
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Nombre del médico personal o de cabecera
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Nombre y Apellido
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Persona contacto en caso de emergencia
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Teléfono
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Persona contacto en caso de emergencia
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Indicar el número de horas que trabaja por semana
Menos de 20 horas
20 a 40 horas
41 a 60 horas
Más de 60 horas
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Último examen médico
Detallar año y tipo de examen
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Indicar en qué posición pasa más del 25% del tiempo en su trabajo
De pié
Andando
Sentado ante una mesa
Levantando o llevando cargas
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Grupo Sanguíneo
Detallar grupo y factor
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¿Tuvo algún pariente fallecido por una afección cardíaca antes de los 50 años?
Padre
Abuelos paternos
Madre
Abuelos maternos
Hermano
Hermana
Ninguno
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Fecha de último ciclo menstrual
Sólo mujeres
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¿Tiene un ciclo menstrual regular?
Sí
No
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Señalar las operaciones a las que haya sido sometido
Columna
Articulaciones
Corazón
Pulmones
Cuello
Oidos
Hernias
Otros:
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Indicar si algún médico le diagnosticó o lo trató por alguna de las siguientes enfermedades o dolencias
Flebitis
Anemia
Úlcera
Asma
Gota
Hipoglucemia
Hiperlipidemia
Alcoholismo
Obesidad
Diabetes
Epilepsia
Pérdida de audición
Dolores de espalda
Problemas renales
Bronquitis crónica
Dolores de cuello
Artritis reumática
Tensión arterial alta
Propensión a las hemorragias
Problemas de tiroides
Problemas cardíacos
Defectos congénitos
Conmoción cerebral
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Indicar los medicamentos que haya tomado en los últimos 6 meses
Diuréticos
Insulina
Medicación para el colesterol
Píldoras para diabeticos
Medicación para la frecuencia cardíaca
Medicación para la hipertensión arterial
Otros:
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Si sufre alguno/s de los siguientes síntomas, indique la frecuencia con la que se presentan
Muy a menudo
Con frecuencia
A veces
Con poca frecuencia
Prácticamente nunca
Dolor en el pecho
Dolores en el abdomen
Calambres
Mareos
Dolor en la zona lumbar
Dolor en la pierna
Falta de aliento con un esfuerzo mínimo
Articulaciones entumecidas
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Indicar su presión arterial
Alta
Baja
Regular
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¿Realiza ejercicios con regularidad?
Sí
No
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¿Cuántos días a la semana realiza ejercicios?
0
1 a 3
4 a 7
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¿Con qué intensidad realiza ejercicios?
Baja
Media
Alta
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¿Usted fuma?
Sí
No
Socialmente
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¿Cuántos cigarrillos fuma diariamente?
40 o más
20 a 39
10 a 19
1 a 9
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Ordenar las siguientes actividades según su preferencia
Más preferida (1) - Menos preferida (4)
1
2
3
4
Bicicleta
Caminar
Correr
Nadar
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Nuestro Objetivo es "Lograr un bienestar general, tanto físico como psíquico, y desarrollar la voluntad"
Indicar sus 3 objetivos que desee alcanzar
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